VGR
Ansökan Patientsocialt stöd
Hjälphänvisning

Alla fält med asterisker (*) måste fyllas i.
Sökandes uppgifter
-








Ansökan



Brutto per månad
Inkomster (före skatt) Sökande Make/Maka/
Sambo
Hemmav.
barn

Lön
Aktivitet/Sjukers/Sjukpenning
Allmän pension
Annan pension/AFA
Bostadsstöd
Studiestöd
Barn-/studiebidrag
Underhållsstöd/bidrag
Handikappersättn.
Vårdbidrag
Försörjn stöd
Övriga inkomster
Summa

Tillgångar
Bankmedel
Fastighetstaxering
Bost.rätt
Värdepapper
Övriga tillgångar
Summa Fastst förvärvsinkomst
Utgifter Sökande Make/Maka/
Sambo
Hemmav.
barn

Boende
Skatt
Avb.lån
Utmätning/Kronof.
Summa

Skulder
Bostadslån
Övriga lån
Övriga skulder
Summa