För att skriva ut formuläret så får man fylla i det och sedan skicka in det !

VGR

Ansökan Patientsocialt stöd

Hjälphänvisning

Alla fält med asterisker (*) måste fyllas i.

Sökandes uppgifter

Ansökan

Fått bidrag ur stiftelse senaste 24 mån. *

Netto per månad

Inkomster (efter skatt)

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Lön

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Aktivitet/Sjukers/Sjukpenning

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Allmän pension

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Annan pension/AFA

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Bostadsstöd

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Studiestöd

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Barn-/studiebidrag

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Underhållsstöd/bidrag

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Handikappersättning

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Merkostnadsersättning

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Vårdbidrag

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Försörjningsstöd

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Övriga inkomster

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Summa

Summa

Tillgångar

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Bankmedel

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Fastighetstaxering

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Bostadsrätt

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Värdepapper

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Summa

Summa

Fastställd förvärvsinkomst *

Utgifter

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Boende

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Avbetalning lån

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Utmätning/Kronofogden

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Summa

Summa

Skulder

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Bostadslån

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Övriga lån, skulder

Sökande

Make/Maka/Sambo

Hemmavarande barn

Summa

Summa